Симоновский вал, 15/2

Клиники по данной услуге (подробнее по тел. (495) 6-418-418):

Беляево

button vi-terra clinic ru
 

Пролетарская

button vi-terra clinic ru
Пятница, 17 июня 2016 09:04

Рак почек

Рак почек объединяет различные в гистологическом плане варианты злокачественной неопластической трансформации почечных тканей. Клиническими признаками рака почек служат ренальные симптомы (боль, гематурия, опухолевидное образование) и экстраренальные (общие) проявления.  

Рак почек составляет 2-3% от всех онкологических заболеваний, а во взрослой урологии занимает 3-е место после рака простаты и рака мочевого пузыря. Преимущественно рак почек выявляется у пациентов 40-60 лет, при этом у мужчин статистически в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Согласно современным воззрениям, рак почек является полиэтиологическим заболеванием, его развитие может быть вызвано самыми различными факторами и воздействиями: генетическими, гормональными, химическими, иммунологическими, лучевыми и т. д.

Причины рака почек

По современным данным, на заболеваемость раком почек влияет целый ряд факторов.

При почечно-клеточном раке у больных выявлен определенный тип мутаций - транслокация 3-ей и 11-ой хромосом, а также доказана возможность наследования предрасположенности к возникновению опухолевого процесса (болезнь Гиппеля-Линдау). Причиной роста всех злокачественных опухолей, в том числе и рака почек, является недостаточность противоопухолевой иммунной защиты (включая ферменты репарации ДНК, антионкогены, естественные киллерные клетки).

Табакокурение, злоупотребление жирной пищей, неконтролируемый прием анальгетиков, диуретических и гормональных препаратов значительно повышают риск заболеваемости раком почек. К возникновению рака почек могут приводить хроническая почечная недостаточность и регулярное проведение гемодиализа, поликистоз почек, нефросклероз, развивающийся на фоне сахарного диабета, артериальной гипертензии, нефролитиаза, хронического пиелонефрита.

Рак почек может быть спровоцирован химическим воздействием на организм (при контакте с канцерогенами - нитрозаминами, циклическими углеводородами, асбестом и др.), а также радиационным излучением. Возможно развитие рака почек после ранее перенесенной травмы органа.

Классификация рака почек

Морфологические варианты рака почек крайне вариабельны, что объясняет наличие нескольких гистологических классификаций. Согласно гистологической классификации, принятой ВОЗ, к основным видам злокачественных опухолей почек относят:

  • Почечноклеточные опухоли (светлоклеточную карциному, тубулярную карциному, медуллярную карциному, папиллярную карциному, зернисто-клеточную карциному и др.);
  • Нефробластические опухоли (нефробластому или опухоль Вильмса);
  • Мезенхимальные опухоли (лейомиосаркому, ангиосаркому, рабдомиосаркому, фиброзную гистиоцитому, остеосаркому);
  • Нейроэндокринные опухоли (карциноид, нейробластому);
  • Герминогенные опухоли (хориокарциному).

Международная TNM-классификация 1997 г. является общей для различных видов рака почек (T - размер первичной опухоли; N – распространенность на лимфатические узлы; M – метастазы в органы-мишени).

  • T1 – опухолевый узел менее 7 см, локализация ограничена почкой;
  • Т1a – размер опухолевого узла до 4 см;
  • Т1b – размер опухолевого узла от 4 до 7 см;
  • T2 – опухолевый узел более 7 см, локализация ограничена почкой;
  • Т3 – опухолевый узел прорастает в околопочечную клетчатку, надпочечник, вены, однако инвазия ограничена фасцией Герота;
  • Т3а – инвазия паранефральной клетчатки или надпочечника в границах фасции Герота;
  • Т3b – прорастание почечной или нижней полой вены ниже диафрагмы;
  • T3c – прорастание нижней полой вены выше диафрагмы;
  • Т4 – распространение опухоли за пределы почечной капсулы с поражением прилегающих структур и органов-мишеней.

По наличию/отсутствию метастатических узлов при раке почек принято различать стадии:

  • N0 — признаки поражения лимфоузлов не выявляются;
  • N1 — выявляется метастаз рака почки в единичном регионарном лимфоузле;
  • N2 — выявляются метастазы рака почки в нескольких регионарных лимфоузлах.

По наличию/отсутствию отдаленных метастазов рака почек выделяют стадии:

  • М0 — отдаленные метастазы в органах мишенях не выявляются;
  • М1 — выявляются отдаленные метастазы, как правило, в легких, печени или костях.

Симптомы рака почек

Рак почек при небольших размерах опухоли может протекать бессимптомно. Возникающие у пациентов проявления рака почек отличаются разнообразием, среди них выделяют ренальные и экстраренальные симптомы.

К ренальным признакам рака почек относится триада:

1. наличие крови в моче (гематурия);

2. боль в области поясницы;

3. пальпаторно определяемое образование на стороне поражения.

Одновременное появление всех симптомов характерно для больших опухолей при запущенном процессе, на более ранних стадиях выявляются один или реже два признака.

Гематурия является патогномоничным признаком рака почек, может появляться однократно или периодически уже на ранних этапах заболевания. Гематурия при раке почек может начинаться неожиданно, безболезненно при удовлетворительном общем самочувствии, может быть незначительной (микрогематурия) и тотальной (макрогематурия). Макрогематурия возникает в результате повреждения кровеносных сосудов при прорастании опухоли в почечную паренхиму, сдавлении ею внутрипочечных вен. Выделение с мочой червеобразных кровяных сгустков сопровождается почечными коликами. Выраженная гематурия при запущенном раке почек может привести к анемии, обтурации мочеточника, тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками и острой задержке мочи.

Боли со стороны поражения являются поздним признаком рака почек. Они носят тупой, ноющий характер и обусловлены сдавлением нервных окончаний при внутренней инвазии опухоли и растяжении почечной капсулы. Рак почек пальпируется в основном на третьей или четвертой стадиях как плотное, бугристое образование.

К экстраренальным симптомам рака почек относят:

1. паранеопластический синдром (слабость, потерю аппетита и веса, потливость, повышение температуры, артериальную гипертензию);

2. синдром сдавления нижней полой вены (симптоматическое варикоцеле, отеки ног, расширение подкожных вен брюшной стенки, тромбоз глубоких вен нижних конечностей);

3. синдром Штауффера (дисфункцию печени).

Повышение температуры тела при раке почек длительное, значения чаще субфебрильные, но иногда – высокие фебрильные, могут колебаться от нормальных величин до повышенных. На ранних стадиях рака почек гипертермия обусловлена иммунной реакцией организма на опухолевые антигены, на поздних – процессами некроза и воспаления.

Многообразные клинические симптомы рака почек могут быть проявлением метастазов опухоли в окружающие ткани и различные органы. Признаками метастазирования рака почек могут быть:

  • кашель,
  • кровохарканье (при поражении легких),
  • болевой синдром,
  • патологические переломы (при костных метастазах),
  • сильная головная боль,
  • усиление неврологической симптоматики,
  • постоянные невралгии и радикулиты (поражение головного мозга),
  • желтуха (при метастазах в печени).

Рак почек у детей (болезнь Вильмса) проявляется увеличением размера органа, повышенной утомляемостью, худобой, а также болями разнообразного характера.

Диагностика рака почек

Диагностика рака почек требует тщательного общеклинического, лабораторного, ультразвукового, рентгенологического, томографического, радиоизотопного исследования мочевыводящей системы.

Обследование у врача-уролога при раке почек включает сбор анамнеза, общий осмотр, пальпацию и перкуссию (симптом Пастернацкого). По результатам общеклинического обследования назначается лабораторная диагностика крови и мочи (общий и биохимический анализы, цитологическое исследование).

При раке почек выявляются изменения лабораторных показателей крови и мочи: анемия, повышение СОЭ, вторичный эритроцитоз, протеинурия и лейкоцитурия, гиперкальциемия, ферментативные сдвиги (повышение секреции щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы). Наблюдается повышенная секреция опухолью различных биологически активных веществ (простагландинов, тромбоксанов, активной формы витамина D), гормонов (ренина, паратгормона, инсулина, ХГЧ).

При подозрении на рак почек выполняется инструментальное исследование: УЗИ почек и органов брюшной полости, радионуклидное сканирование, рентгеноконтрастная урография, ренальная ангиография, КТ почек и МРТ. Обязательно проводится обследование грудной клетки и костей для выявления метастазирования рака почек в легкие и кости таза.

Первостепенное значение на начальном этапе диагностики рака почек имеет УЗИ, которое при наличии опухоли выявляет деформацию контуров органа, неоднородность эхосигнала из-за присутствия зон некроза и кровоизлияний, резкое поглощение ультразвука самим опухолевым образованием. Под контролем УЗИ выполняют закрытую чрескожную пункционную биопсию почки для забора опухолевого материала для морфологического исследования.

Радионуклидное сканирование и нефросцинтиграфия позволяют обнаружить очаговые изменения, характерные для рака почек. Из-за различного поглощения гамма-частиц нормальной почечной паренхимой и тканью опухоли создается частичный дефект изображения почечной ткани или его полное отсутствие при тотальном поражении.

Экскреторная урография и ренальная ангиография проводятся на заключительном этапе диагностики рака почек. Признаками ракового поражения почечной паренхимы при урографии является увеличение размеров почки, деформация ее контуров, дефект наполнения чашечно-лоханочной системы, отклонение верхнего уретерального отдела; по данным ангиограммы почек - увеличение диаметра и смещение магистральной почечной артерии, беспорядочная избыточная васкуляризация опухолевой ткани, неоднородность тени опухоли при ее некрозе. Почечная ангиография при раке почек помогает дифференцировать истинное новообразование от кисты, выявить небольшую опухоль в корковом слое, наличие метастазов в соседних органах и второй почке, опухолевого тромба в почечной вене.

Рентгеновская КТ или МРТ с контрастным усилением позволяет обнаружить рак почек размером не более 2 см, установить его структуру и локализацию, глубину прорастания паренхимы, инфильтрацию паранефральной клетчатки, опухолевый тромбоз почечной и нижней полой вен.

При наличии соответствующих симптомов проводится КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, костей, легких и головного мозга с целью выявления регионарных и отдаленных метастазов рака почек.

Рак почек дифференцируют с солитарной кистой почки, мочекаменной болезнью, гидронефрозом, нефролитиазом, абсцессом и туберкулезом почки, с опухолями надпочечника и внеорганными забрюшинными опухолями.

Лечение рака почек

При раке почек показана радикальная или расширенная нефрэктомия, иммунотерапия, химиотерапия, таргетная терапия.

Оперативное лечение является основным и самым эффективным методом в большинстве случаев рака почек, применяется даже при регионарных и отдаленных метастазах и позволяет увеличить срок выживаемости и качество жизни больных.

При раке выполняются удаление почки (радикальная и расширенная нефрэктомия) и резекция почки. Выбор лечебного подхода определяется вариантом рака почки, размером и локализацией опухоли, прогнозируемой выживаемостью больного.

Резекция почки проводится с целью сохранения органа у пациентов с локальной формой рака и размером опухоли менее 4 см в случае: единственной почки, билатерального опухолевого процесса, нарушения функции второй почки. Во время резекции почки выполняют интраоперационное гистологическое исследование ткани с краев операционной раны на предмет глубины опухолевой инвазии. После резекции существует более высокий риск местного рецидива рака почки.

Радикальная нефрэктомия является методом выбора на всех стадиях рака почек. Радикальная нефрэктомия предполагает хирургическое иссечение одним блоком почки и всех ближайших образований: околопочечной жировой клетчатки, почечной фасции, надпочечника и регионарных лимфатических узлов. Удаление надпочечника проводится при расположении опухоли в верхнем полюсе почки или обнаружении в нем патологических изменений. Лимфаденэктомия с гистологическим исследованием удаленных узлов помогает установить стадию рака почки и определить его прогноз. При отсутствии метастазов рака почки в лимфатических узлах (по данным УЗИ, КТ) лимфаденэктомия может не проводиться. Выполнение радикальной нефрэктомии при раке единственной почки требует проведения гемодиализа и последующей трансплантации почки.

При расширенной нефрэктомии иссекаются ткани опухоли, распространившейся на окружающие органы. При врастании опухоли в просвет почечной или нижней полой вен выполняется тромбэктомия; при поражении опухолью сосудистой стенки проводится краевая резекция участка нижней полой вены. В случае распространенного рака почки, кроме нефрэктомии, обязательна хирургическая резекция метастазов в других органах, лимфаденэктомия.

Артериальная эмболизация опухоли может проводиться в качестве предоперационной подготовки для уменьшения кровопотери при нефрэктомии, как паллиативный метод лечения рака почек у неоперабельных больных или для остановки кровотечения при массивной гематурии.

В качестве дополнительного к хирургическому (а у неоперабельных больных - основного) лечения рака почки используются консервативные методы: иммунотерапия, химиотерапия, таргетная терапия.

Иммунотерапия назначается для стимуляции противоопухолевого иммунитета при распространенном и рецидивном раке почек. Обычно применяют монотерапию интерлейкином-2 или альфа-интерфероном, а также комбинированную иммунотерапию этими препаратами, что позволяет добиться частичной регрессии опухоли (примерно в 20% случаев), длительной полной ремиссии (в 6 % случаев) у пациентов с раком почек. Результативность иммунотерапии зависит от гистотипа рака почек: она выше при светлоклеточном и смешанном раке и чрезвычайно низка при саркоматоидных опухолях. Иммунотерапия неэффективна при наличии метастазов рака почек в головной мозг.

Таргетная терапия рака почек препаратами сорафениб, сунитиниб, сутент, авастин, нексавар позволяет блокировать фактор роста эндотелия сосудов опухоли (VEGF), что приводит к нарушению ангиогенеза, кровоснабжения и роста опухолевой ткани.

Иммунотерапия и таргетная терапия при распространенном раке почек могут назначаться до или после нефрэктомии и резекции метастазов в зависимости от трудноудалимости опухоли и общего состояния здоровья пациента.

Химиотерапия (препаратами винбластин, 5-флуороурацил) при метастатическом и рецидивном раке почек дает минимальный результат из-за перекрестной лекарственной резистентности, проводится обычно в сочетании с иммунотерапией. Лучевая терапия в лечении рака почек не дает необходимого эффекта, применяется только при метастазах в другие органы.

При распространенном раке почек с прорастанием окружающих структур, обширными метастазами в лимфоузлы забрюшинного пространства, отдаленными метастазами в легкие и кости возможно проведение только паллиативного или симптоматического лечения.

Прогноз рака почек

После проведенного лечения рака почек показано регулярное наблюдение и обследование у онколога-уролога. Прогноз рака почек определяется в основном стадией опухолевого процесса. При раннем выявлении опухоли и метастазов рака почек можно надеяться на благоприятный результат лечения: 5-летняя выживаемость больных с Т1 стадией рака почек после нефрэктомии составляет 80-90% , при Т2 стадии 40-50%, при Т3-Т4 стадии прогноз крайне неблагоприятный – 5-20%.

Профилактика рака почек заключается в соблюдении здорового образа жизни, отказе от вредных привычек, своевременном лечение урологических и других заболеваний.

 

Другие материалы в этой категории: « Рак предстательной железы (простаты) Рак яичников »
loading...
Запись по телефону(495) 6-418-418
Пишите намinfo@vi-terra.ru
Наши клиникиПролетарская, Беляево,
Новослободская